FORMAT SPJ BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA PROVINSI JAWA TENGAH UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA

CONTOH












LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
PROVINSI JAWA TENGAH
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
















































































PEMERINTAH KABUPATEN ……………….
KECAMATAN .................
                                                  DESA  ...........................
Sekretariat : ............ Telp .............. Kode Pos  ..............


Desa .............., .........................  2018

Nomor :             KEPADA
Sifat        :                                                 Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel       u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal      :  LPJ Bantuan                        Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
              Keuangan Tahun 2018   DI –
                      S E M A R A N G




Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 untuk kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa dari Desa .............  ,  sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.


                              Mengetahui :
Camat : ..............             Kepala Desa...........
Cap.                   Kec. .......... Kab. ............
                Cap.

             .........................                .........................







TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dinsospermasdes Kab.Banyumas
5. Pertinggal












PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........


CONTOH 


BERITA  ACARA PENCAIRAN  BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA


Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima  bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (duapuluh juta rupiah) melalui rekening kas desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah mencairkan dana tersebut.

  Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa dari Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil  Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.


                                                                               ……………, ………, 2018




Kepala Desa



Ttd. Nama dan cap 

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti pengambilan dana)















TIM  PELAKSANA  KEGIATAN  BANTUAN KEUANGAN  KEPADA PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER   DARI APBD  PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat  Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK 
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TA. 2018
 
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim Pelaksana  Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sejumlah Rp. ...................... (....................)  dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan  Dana  yang disetujui   dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa ....... dengan dana yang digunakan  sebesar Rp. ......... (terbilang)
2. Biaya operasional  kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 yang telah diberikan kepada TPK dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.



      Mengetahui :        
      Kepala Desa........... Ketua TPK  ...................
                 Kec. .......... Kab. ............
        Cap.       Materai  dan Cap.

.....................................      ....................................














TIM  PELAKSANA  KEGIATAN  BANTUAN KEUANGAN  KEPADA PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER   DARI APBD  PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat  Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..


LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2018

No Tanggal Uraian Volume Harga
Satuan Jumlah Ket.
I Panitia Pelaksana Kegiatan  : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total  I Rp. ..............
 II Biaya Operasional/Administrasi
(Maksimal  5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total  II Rp. …………
Jumlah Total (I + II) Rp. ................

             
  Desa ..................., .................... 2018


       

Kepala Desa ......
            Cap.


.........................
Ketua TPK …….                                
  Cap.

.........................













Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :


Contoh Kwitansi :


No. .....................
K w i t a n s i

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................
  ....................................................................................
  ....................................................................................           
  ............, ............................ 
Terbilang   Rp. ...................
Penerima :
            Cap.
           
    ( ........................)     

Pembelian > Rp. 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- bermaterei 3.000,-
Pembelian > Rp.1.000.000,- bermaterei 6.000,-
Belanja barang dan jasa terkait bantuan keuangan kepada pemerintah desa, dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.



Kuitansi bisa cetak, bisa kuitansi panjang biasa




























Contoh Nota Pembelian :


NOTA PEMBELIAN


Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................                      ....................., ..................

                     Kepada Yth :
                     ...........................................
                     ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah










Tanda Terima :

Cap.





Nota pembelian dari toko






























TIM  PELAKSANA  KEGIATAN  BANTUAN KEUANGAN  KEPADA PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER   DARI APBD  PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat  Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..



LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PELAKSANA KEGIATAN :

1) Pendahuluan
..............................................................................................................................................
2) Susunan Tim Pelaksana
.............................................................................................................................................
3) Jenis kegiatan dan lokasi (rencana yang disetujui)
..........................................................................................................................................
4) Waktu pelaksanaan
...................................................................................................................................
5) Hasil kegiatan : realisasi kegiatan riil
...................................................................................................................................
6) Swadaya Masyarakat
....................................................................................................................................
7) Kendala dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
...................................................................................................................................
8) Upaya pemecahan masalah
..................................................................................................................................
9) Hasil/Outcome kegiatan
...................................................................................................................................
10) Penutup
....................................................................................................................................
11) Lampiran-lampiran :
a. Fotocopy bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai Peraturan Perundang-Undangan (Dokumen Asli disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan keuangan selaku obyek pemeriksaan);
b. Foto kegiatan berwarna/dokumentasi 3 titik