CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
 |
|
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa
.............., .........................
2018
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2018 DI –
S E M A R A N G
Bersama ini
dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018
untuk
kegiatan
Fasilitasi KPMD Desa
............. , sebagaimana laporan terlampir.
Demikian
untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
.........................
.........................
TEMBUSAN :
disampaikan
Kepada Yth :
1.
Bupati ..................
2.
Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3.
Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4.
Kepala Dinsospermasdes Kab.Banyumas
5.
Pertinggal
|
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Kepala Desa
|
Ttd. Nama dan cap
|
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti
pengambilan dana)
TIM PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN .....................
KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec
................ Kabupaten .............Telp..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KOORDINATOR KPMD
ATAS PENGGUNAAN
DANA BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK OPERASIONAL
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD) TA. 2018
Pada
hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten .........,
telah menerima Dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sejumlah Rp. ......................
(....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
yang disetujui dengan rincian sebagai
berikut :
-
............. dengan dana yang digunakan sebesar Rp. ......... (terbilang)
-
............. dengan dana yang digunakan sebesar Rp. ......... (terbilang)
Saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2018 yang telah diberikan kepada koordinator dan telah dilaksanakan dengan prinsip
transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Mengetahui :
Kepala
Desa...........
Koordinator KPMD ..................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2018
No
|
Tanggal
|
Uraian
|
Volume
|
Harga
Satuan
|
Jumlah
|
Ket.
|
I
|
Koordinator
KPMD : ............................
|
|||||
1.
|
||||||
2.
|
||||||
3.
|
||||||
dst
|
||||||
Sub
total I
|
Rp. ..............
|
|||||
Desa ...................,
.................... 2018
Kepala Desa
......
Cap.
.........................
|
Koordinator
KPMD
Cap.
.........................
|
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan, seperti
kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
K w i t a n s i
Telah diterima
dari : ....................................................................................
Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna
membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................
Terbilang Rp. ...................
Penerima
:
Cap.
( ........................)
Pembelian > Rp.
250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- bermaterei 3.000,-
Pembelian > Rp.1.000.000,- bermaterei 6.000,-
Belanja barang dan jasa terkait bantuan keuangan kepada pemerintah desa,
dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Kuitansi bisa cetak, bisa kuitansi panjang biasa
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
|
||||
Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
|
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................
|
|||
No
|
Nama Barang
|
Banyaknya
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
Tanda Terima :
Cap.
|
||||
Nota pembelian dari toko
Tidak ada komentar:
Posting Komentar